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下記の項目をご入力の上、送信してください。
※印の項目は必須入力になります。
例：山田 太郎
例：ヤマダ タロウ
例：2000年10月2日
例：080-0000-0000/011-000-0000
例：yamada@example.jp※連絡は基本e-mailを基本とします。正確に記載し、定期的な受信確認をお願いします。
例：123-4567
例：東京都新宿区新宿1-2-3 サンプルビル4階
例：住所/000-0000 東京都新宿区新宿1-2-3 サンプルビル4階 e-mail/yamada@example.jp 電話番号/080-0000-0000 ※旅行や帰省などあれば記載してください
※例 ： 2015年3月北国中学校 2015年4月北海道奈間螺高等学校 2016年6年2018年3月北海道志田卦高等学校（編入） 2018年4月2022年3月自然満喫大学雪国生活学部避暑地コース 2022年4月2024年3月同大学院寒冷地研究室修了見込み
※スマートフォンでの撮影でも問題ございませんが、以下の注意点をご確認ください。 ①正面を向いた申請者本人（肩から頭まで）のみを撮影したもの。 ②申請日前6ヵ月以内に撮影したもの。 ③無帽、無背景、鮮明であるもの。